Schemi infusionali farmaci MUO-PS

Elaborazione e revisione Davide Carrara, Alessandro Cipriano, Gaetano Diricatti

ADRENALINA

Adrenalina = 1 fl 1 mg/ml

Infusione in pompa siringa: 5 fl portate a 50 ml SF (0,1 mg/ml)

Dose iniziale 0,1-0,5 γ/kg/min à incrementi ogni 5-10 min in base alla risposta

Peso (Kg)	50	60	70	80	90	100
γ/kg/min	ml/h	ml/h	ml/h	ml/h	ml/h	ml/h
0,1	3,0	3,6	4,2	4,8	5,4	6.0
0,2	6,0	7,2	8,4	9,6	10,8	12,0
0,3	9.0	10,8	12,6	14,4	16,2	18,0
0,4	12,0	14,4	16,8	19,2	21,6	24,0
0,5	15,0	18,0	21,0	24,0	27,0	30,0

AMIODARONE

Cordarone 1fl  = 150 mg in 3 ml

Carico rapido (5mg/kg in 1 h) à controllare PA (possibile ipotensione)

Peso (Kg)	50	60	70	80	90	100
mg/kg	250	300	350	400	450	500
N fl (in 100cc SG 5%)	1 + 2/3	2	2 + 1/3	2 + 2/3	3	3 + 1/3

Infusione: 0,6 mg/kg/h

Peso	50	60	70	80	90	100
N fl (in 500 cc SG a 21 ml/h)	5	6	7	8	9	10

Nell’anziano utile il seguente schema

Carico rapido: 1 fl in 100 cc SG 5% in 20 min

Infusione: 6 fl in 500 cc SG prime 6h a 32 ml/h, successive 18h a 17 ml/h

Dose max: 2,2 g/24h

BICARBONATO DI SODIO

Dose di bicarbonato da somministrare: 0,3 x peso corporeo x (24-HCO3)

Somministrare metà del dosaggio in 10 min, rivalutare deficit di basi e infondere con il seg. schema

ml da infondere in base al peso

Deficit di basi (mEq/l)	Peso in Kg –>	50	60	70	80	90	100
5		40	45	55	60	70	75
6		45	55	65	70	80	90
7		50	65	75	85	95	105
8		60	70	85	95	110	120
9		65	80	95	110	120	135
10		75	90	105	120	135	150
11		80	100	115	130	150	165
12		90	110	125	145	160	180

DIGOSSINA

Lanoxin 1fl = 0,5mg/2ml

Digitalizzazione rapida

Dose prime 12h = 0.01 mg/kg in 12h

• 1° bolo: ½ dose in 100 cc SF in 15 min
• 2° bolo dopo 6h: ¼ dose
• 3° bolo dopo 12h: ¼ dose

DILTIAZEM

Dilzene 1 fl = 50 mg/3ml

Bolo iniziale: 0,25 mg/kg in 2 min

1 fl portata a 20 cc SF

Peso (Kg)	50	60	70	80	90	100
ml da infondere	5	6	7	8	9	10

Infusione in pompa siringa: 1-5 γ/kg/min

2 fl portati a 50 cc SF

Peso (Kg)	50	60	70	80	90	100
γ/kg/min	ml/h	ml/h	ml/h	ml/h	ml/h	ml/h
1	1.5	1.8	2.1	2.4	2.7	3
2	3	3.6	4.2	4.8	5.4	6
2.5	3.7	4.5	5.2	6	6.7	7.5
3	4.5	5.4	6.3	7.2	8.1	9
4	6	7.2	8.4	9.6	10.8	12
5	7.5	9	10.5	12	13.5	15

Infusione in pompa peristaltica:

5 fl in 250 cc SF (1 mg/ml)

Peso (Kg)	50	60	70	80	90	100
γ/kg/min	ml/h	ml/h	ml/h	ml/h	ml/h	ml/h
1	3	4	4	5	5	6
2	6	7	8	9	11	12
2.5	7	9	10	12	13	15
3	9	11	13	14	16	18
4	12	14	17	19	21	24
5	15	18	21	24	27	30

DOBUTAMINA

Dobutamina 1 fl = 250mg/20ml

Infusione in pompa siringa: 1 fl portata a 50 ml SF (5 mg/ml)

Dose iniziale 2 γ/kg/min (nel post-arresto 5 γ/kg/min) à incrementi ogni 5-10 min in base alla risposta

Peso (Kg)	50	60	70	80	90	100
γ/kg/min	ml/h	ml/h	ml/h	ml/h	ml/h	ml/h
1	0,6	0,7	0,8	1	1,1	1,2
2	1,2	1,4	1,7	1,9	2,2	2,4
3	1,8	2,2	2,5	2,9	3,2	3,6
4	2,4	2,9	3,4	3,8	4,3	4,8
5	3	3,6	4,2	4,8	5,4	6
6	3,6	4,3	5	5,8	6,5	7,2
7	4,2	5	5,9	6,7	7,6	8,4
8	4,8	5,8	6,7	7,7	8,6	9,6
9	5,4	6,5	7,6	8,6	9,7	10,8
10	6	7,2	8,4	9,6	10,8	12
11	6,6	7,9	9,2	10,6	11,9	13,2
12	7,2	8,6	10,1	11,5	13	14,4
13	7,8	9,4	10,9	12,5	14	15,6
14	8,4	10,1	11,8	13,4	15,1	16,8
15	9	10,8	12,6	14,4	16,2	18
16	9,6	11,5	13,4	15,4	17,3	19,2
18	10,8	13,0	15,1	17,3	19,4	21,9
20	12,0	14,4	16,8	19,2	21,6	24,0

DOPAMINA

Revivan 1 fl = 200 mg/5ml

Infusione in pompa siringa: 1 fl portata a 50 cc SF

Azione dopaminergica 1-4 γ/kg/min

Peso (Kg)	50	60	70	80	90	100
γ/kg/min	ml/h	ml/h	ml/h	ml/h	ml/h	ml/h
1	0,7	0,9	1	1,2	1,3	1,5
2	1,5	1,8	2,1	2,4	2,7	3
3	2,2	2,7	3,1	3,6	4	4,5
4	3	3,6	4,2	4,8	5,4	6

Azione beta-stimolante (dose cardiaca) 5-10 γ/kg/min

5	3,7	4,5	5,2	6	6,7	7,5
6	4,5	5,4	6,3	7,2	8,1	9
7	5,2	6,3	7,3	8,4	9,4	10,5
8	6	7,2	8,4	9,6	10,8	12
9	6,7	8,1	9,4	10,8	12,1	13,5
10	7,5	9	10,5	12	13,5	15

Azione alfa-stimolante (dose vasopressoria) 11-20 γ/kg/min

11	8,2	9,9	11,5	13,2	14,8	16,5
12	9	10,8	12,6	14,4	16,2	18
13	9,7	11,7	13,6	15,6	17,5	19,5
14	10,5	12,6	14,7	16,8	18,9	21
15	11,2	13,5	15,7	18	20,2	22,5
16	12	14,4	16,8	19,2	21,6	24
17	12,7	15,3	17,8	20,4	22,9	25,5
18	13,5	16,2	18,9	21,6	24,3	27
19	14,2	17,1	19,9	22,8	25,6	28,5
20	15	18	21	24	27	30

EPARINA SODICA

Epsoclar 5000 UI/1ml

Epsoclar 25000 UI/5ml

1 fl da 25000 UI portata a 50 cc SF (500 UI/cc)

Bolo: 80 UI/kg 

Peso (Kg)	50	60	70	80	90	100
Dose (UI)	4000	4800	5600	6400	7200	8000
ml da infondere	8	9,6	11,2	12,8	14,4	16

Infusione iniziale (18 UI/kg/h)

Peso (Kg)	50	60	70	80	90	100
Dose (UI)	900	1080	1260	1440	1620	1800
ml/h	1,8	2,2	2,5	2,9	3,2	3,6

aPTT	< 35	35-45	46-70	71-90	>90
Variazione vel infus	+4 UI/Kg	+2 UI/kg	No change	-2 UI/Kg	Stop per 1h poi riprendere con -3 UI/kg

ESMOLOLO

Esmololo = 1 fl 100 mg/10 ml

Infusione in pompa siringa: 5 fl portate a 50 ml (pure) (10 mg/ml ovvero 10.000 γ/ml)

Bolo: 0,5 mg/kg da infondere in 1 minuto

Peso (Kg)	50	60	70	80	90	100
Dose (ml dalla pompa siringa)	2,5	3,0	3,5	4,0	4,5	5,0

A seguire infusione 50 γ/kg/min à incrementi dopo 5 min fino ad un massimo di 200 γ/kg/min in base alla risposta

Peso (Kg)	50	60	70	80	90	100
γ/kg/min	ml/h	ml/h	ml/h	ml/h	ml/h	ml/h
50 (dose standard)	15,0	18,0	21,0	24,0	27,0	30,0
100	30,0	36,0	42,0	48,0	54,0	60,0
150	45,0	54,0	63,0	72,0	81,0	90,0
200	60,0	72,0	84,0	96,0	108,0	120,0

FLECAINIDE

Almarytm 1 fl= 150 mg in 15 ml

Bolo: 2 mg/kg (max 150 mg) da infondere in circa 10-20 min. Diluire in 100 cc SG 5%

Peso (Kg)	50	60	70	80	90	100
Dose (mg)	100	120	140	150	150	150
ml da aspirare	10	12	14	15	15	15

Infusione continua (non considerata dalle LG ESC)

Nella prima ora 1,5 mg/kg à diluire i seguenti ml in 250 cc SG 5% da infondere in 1 h:

Peso (Kg)	50	60	70	80	90	100
Dose (mg)	80	90	110	120	140	150
ml da aspirare	8	9	11	12	14	15

Nelle successive 24h 0,15-0,25 mg/kg/h à diluire 2 fl in 250 cc SG 5% da infondere secondo il seguente schema:

Peso (Kg)	50	60	70	80	90	100
mg/kg/h	ml/h
0,15	6	7	9	10	11	12
0,20	8	10	12	13	15	17
0,25	10	12	14	16	19	21

FLUMAZENIL

Anexate:        fl 0,5 mg (5ml)

                        fl 1 mg (10 ml)

Bolo: 0,3 – 0,8 mg (= 0,3 – 0,8 ml)

Se si ripresenta sopore:

Infusione in pompa siringa: 1 fl da 0,5 mg portata a 50 cc SF (dose 0,1 – 0,4 mg)

Dosaggio (mg)	0,1	0,2	0,3	0,4
ml/h	10	20	30	40

FUROSEMIDE

Bolo: 0,5-1 mg/kg in 1-2 min (ripetibili dopo 1 h)

Peso	50	60	70	80	90	100
mg/kg	Fl da infondere
0,5	1 + ¼	1 + ½	1 + ¾	2	2 + ¼	2 + ½
1	2 + ½	3	3 + ½	4	4 + ½	5

Infusione in pompa siringa: 1 fl da 250 mg portata a 50 ml SF (5 mg/ml)

Peso	50	60	70	80	90	100
mg/kg	ml/h(g/24h)	ml/h(g/24h)	ml/h(g/24h)	ml/h(g/24h)	ml/h(g/24h)	ml/h(g/24h)
0,25	2,5 (0.3)	3 (0,36)	3,5 (0,42)	4 (0,48)	4,5 (0,54)	5 (0,6)
0,5	5 (0,6)	6 (0,72)	7 (0,84)	8 (0,96)	9 (1,08)	10 (1,2)
0,75	7,5 (0.9)	9 (1,08)	10,5 (1,26)	12 (1,44)	13,5 (1,62)	15 (1,8)

LABETALOLO

Labetalolo 1 fl da 20 ml = 100 mg (5 mg/ml)

Infusione in pompa siringa: 1 fl da 100 mg portata a 50 cc SF (2 mg/ml)

mg/min	0,5	1	1,5	2	2,5	3
ml/h	15	30	45	60	75	90

Dosaggi ACLS: fino a 8 mg/min

MIDAZOLAM

Ipnovel:          fl 5 mg/1 ml

                        fl 15 mg/3 ml

Bolo (0,03-0,06 mg/kg): 1 fl da 5 mg portata a 10 cc SF (=0,5mg/ml)

Adulti sani < 65 aa

• 2 – 5 ml (1-2,5 mg) in 2 min (ripetibile se necessario dopo 2 min)

            (se trattamento cronico con psicofarmaci ridurre a 1,5-3,5 ml)

Età > 65 aa e/o pz con ridotta riserva polmonare

• 2 – 3 ml in 2 min (se necessario ripetere max 2 ml dopo 2 min)

(se trattamento cronico con psicofarmaci ridurre a 1 – 1,5 ml)

Infusione in pompa siringa: 1 fl da 15mg/3ml portata a 50 cc SF (0,3 mg/ml)

Iniziare da 0,03 mg/kg/h per poi scalare appena ottenuto l’effetto terapeutico

Peso	50	60	70	80	90	100
mg/kg/h	ml/h	ml/h	ml/h	ml/h	ml/h	ml/h
0,03	5	6	7	8	9	10

LEVOSIMENDAN

Simdax 1fl = 10 mg (2,5mg/ml)

Diluire 1 fl in 500 cc SG 5%

Bolo in 10 min con la seguente velocità d’infusione

Peso del pz (Kg)	Infusione in bolo 6 γ/kg	Infusione in bolo 12 γ/kg	0,05 γ/kg/min	0,1 γ/kg/min	0,2 γ/kg/min
40	58	115	5	10	19
50	72	114	6	12	24
60	86	173	7	14	29
70	101	202	8	17	34
80	115	230	10	19	38
90	130	259	11	22	43
100	144	288	12	24	48
110	158	317	13	26	53
120	173	346	14	29	58

Durata dell’infusione raccomandata in fase di instabilità acuta è di 24h

NALOXONE

Naloxone = 1 fl 0,4mg/1ml

Bolo: (0,1-0,4 mg) 1 fl portata a 8 cc SF (0,1mg/ml) → 2 ml in bolo (0,1 mg) ripetibili a intervalli si 2-3 min fino a un massimo di 2 mg (5 fl). Considera altre cause se non risposta dopo 0,8 mg (2fl)

Infusione standard: 5 fl (2mg) in 500 cc SF (0,004mg/ml)

mg/h	0,1	0,2	0,3	0,4	0,5	0,6	0,7	0,8
ml/h	25	50	75	100	125	150	175	200

Più alta diluizione possibile 0,016 mg/ml

Infusione in pompa siringa: 2 fl portate a 50 cc SF (0,016 mg/ml)

µg/h	0,1	0,2	0,3	0,4	0,5	0,6	0,7	0,8
ml/h	6,25	12,5	18,75	25	31,25	37,5	43,75	50

NITROGLICERINA

Venitrin 1 fl = 5 mg

Infusione in pompa siringa: venitrin 2 fl (10 mg) portate a 50 cc SF (0,2 mg/ml)

γ/min	5	10	15	20
ml/h	1,5	3	4,5	6

Se a 20 γ/min non vi è l’effetto desiderato, aumenti incrementali di 10 γ/min

γ/min	30	40	50	60
ml/h	9	12	15	18

NORADRENALINA

Noradrenalina = 1 fl 2 mg/ml

Infusione in pompa siringa: 5 fl portate a 50 ml SG 5% (0,2 mg/ml)

γ/min	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17
ml/h	1,5	1,8	2,1	2,4	2,7	3	3,3	3,6	3,9	4,2	4,5	4,8	5,1

γ/min	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30
ml/h	5,4	5,7	6	6,3	6,6	6,9	7,2	7,5	7,8	8,1	8,4	8,7	9

Iniziare a 5 ml/h e titolare in base alla risposta del paziente.

Il range indicato nella Survivor Sepsis Campaing è 8-12 γ/min

PROPAFENONE

Propafenone 1 fl = 70mg/20ml

Carico rapido (2 mg/kg in 10 min) secondo le linee guida italiane AIAC max 150 mg (2 fl)

Peso	50	60	70	80	90	100
Dose	100	120	140	160	180	200
ml	29	34	40	46	51	57
(N° fiale	1 + ½	1 + ¾	2	2 + ¼	2 + ½	2 + ¾)

Infusione continua: 0.007 mg/kg/hin 2 h (soluzione preparata come segue da infondere a 125 ml/h)

Peso corporeo (Kg)	50	55	60	65	70	75	80	85	90	95	100
ml di farmaco da aspirare e diluire in 250 ml SG 5%	12	13	14	16	17	18	19	20	22	24	24

SOLFATO DI PROTAMINA

Vs Eparina in infusione

• Carico rapido: 1 mg ogni 100 UI di eparina da neutralizzare (metà della dose di eparina

somministrata nell’ora precedente)

• Infusione in pompa siringa: 1 fl portata a 50 cc SF (da infondere per 5 min, al termine dei

quali rivalutare l’aPTT)

UI eparina da neutralizzare	300	400	500	600	700	800	900	1000	1100	1200
ml	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
ml/h	18	24	30	36	42	48	54	60	66	72

Vs bolo di eparina

• Carico rapido: 0.5 mg ogni 100 UI di eparina da neutralizzare (entro 30-60 min dal bolo)
• Infusione in pompa siringa: 1 fl portata a 50 cc SF (da infondere per 5 min da infondere

per 5 min, al termine dei quali rivalutare l’aPTT)

UI eparina da neutralizzare	1000	2000	3000	4000	5000	6000	7000	8000	9000	10000
ml	5	10	15	20	25	30	35	40	45	50
ml/h	60	120	180	240	300	360	420	480	540	600

URAPIDIL

Urapidil 1 fl = 50mg/10ml

Meccanismo d’azione: effetto centrale modulando l’azione del simpatico e periferico alfa- litico

Bolo Rapido: 10-50 mg (2-10 cc) in bolo rapido, l’effetto è dopo 5-10 minuti ripetibile

Infusione in pompa siringa: 1 fl portate a 50 ml sia Soluz. Fisiol. Che Glucosio (1 mg/ml)

Infusione : partire da 20-30 cc/h (20-30 mg) e titolare la dose sull’effetto antipertensivo. Mantenimento in media 9 mg/h ovvero 9 cc/h (massimo 30 mg/h).

Titolare la dose sull’effetto antipertensivo.

ATTIVATORE TISSUTALE DEL PLASMINOGENO (rT-PA)

Alteplase 1fl = 50 mg

EMBOLIA POLMONARE

2 fl in 50 cc SF (2 mg/ml):

• Primi 2 min a 150 ml/h (5 ml in 2 min)
• Restante infusione a 25 ml/h (45 ml nelle restanti 2 h)

STROKE

Dosaggio: 0,9 mg/kg (max 90 mg):

• 10 % in bolo.
• Restante 90 % in un ora

KETOROLAC+MORFINA

Ketorolac 2 fl + morfina 2 fl portate a 50 mg SF a 1 (48h); 2 (24h); 3 (18h) ml/h